izbacivanje kamena iz bubrega
Da bismo razumeli zašto kalcijumove soli kristališu pokušajmo da količinu ovih soli koja se nalazi u mokraći zdrave osobe rastvorimo u vodi. Istina mokraća pored kalcijumovih sadrži i druge soli: natrijum, kalijum, magnezijum, hloride, mokraćnu kiselinu, što takođe menja rastvorljivost.
Rezultat ove probe će nas iznenaditi. Gotovo je nemoguće rastvoriti soli iz urina, a ako se i rastvore zagrevanjem, pri hlađenju će se pojaviti kristali soli. Urin je dakle prezasićeni rastvor soli.
Svaka osoba povremeno primeti talog soli u izlučenoj mokraći koji se povećava nakon stajanja (hlađenja) urina.
Stoga je začuđujuće da samo 1-2% stanovništva ima kamen.
Naše pitanje zašto i kako nastaje kamen u bubregu, preformulisaćemo u pitanje zašto samo pojedine osobe dobijaju kamen u bubregu.
Jezgro kamena
Odlaganje kristala soli odigrava se oko jednog jezgra kamena.
Da bismo razumeli ulogu jezgra za nastanak kamena pripremićemo zasićeni rastvor soli. Zasićeni je onaj rastvor koji sadrži soli u količini većoj nego što one mogu ostati u rastvoru. To se najbolje postiže zagrevanjem rastvora kada se višak soli rastvori, a zatim ostavi da se polagano ohladi.
Višak soli ostaće u rastvoru. Ako ovom rastvoru dodamo komadić nečistoće ili komadić kristala primetićemo da će se okolo ovih, kao jezgra, vrlo brzo istaložiti suvišak soli iz zasićenog rastvora.
Smatra se da jezgro kamena sačinjavaju:
– ćelijski elementi iz mokraće (epitel iz bubrežne karlice, krvne ćelije, makrofagi ili bakterije);
– ostrvca izmenjenog epitela bubrežne karlice ili bubrežnih čašica;
– sitni kristali na otvoru izvodnih kanalapapile gde je koncentracija soli najveća.
Dalji rast kamena zavisan je od koncentracije soli i fizičko-hemijskih osobina mokraće.
Kamen nastaje kao posledica delovanja više faktora
Nije samo jedan uzrok nastanka kalcijumskog kamena, već više njih sa pridodajućim efektima.
Sve faktore možemo podeliti u dve grupe: one koji dovode do povećanog zasićenja urina i one koji dovode do smanjenja inhibitora kristalizacije ( Tabela 2 ).
Tabela 2.
Faktori koji utiču na nastanak kalcijumskog kamena
Povećavaju zasićenje urina Povećano izlučivanje kalcijumaPovećano izlučivanje oksalataSmanjena zapremina mokraćePovećan pH urina
Smanjuju sprečavanje kristalizacije
Smanjenje pirofosfata u mokraći
Smanjenje kiselih mukopolisaharida
Povećanjemokraćne kiseline
Poremećaj ravnoteže u zasićenju urina i inhibitora kristalizacije može da dovede do pojačane kristalizacije i formiranja kamena.
Mehanizam formiranja kamena je kompleksan i još uvek nedovoljno izučen.
Sa više znanja uspešnije ćemo moći da sprečavamo pojavu kalcijumskog kamena.
Povećana koncentracija kristaloida
Povećanje koncentracije kristaloida u urinu nastaje na dva načina:
– smanjenjem zapremine izlučene mokraće;
– povećanjem izlučivanja pojedinih, pre svega kalcijumovih soli.
Smanjen unos tečnosti praćen je malom količinom izlučene mokraće. Obično se dešava u toplim letnjim mesecima i u krajevima siromašnim vodom. Može biti i posledica navike da se pije malo tečnosti. Osobe sklone stvaranju kamena treba da unose više tečnosti.
Povećano izlučivanje kristaloida nastaje u pojedinim metaboličkim stanjima; npr. idiopatska hiperkalciurija, primarna hiperoksalurija (oksalatni kamen), hiperuricemija (uratni kamen) i cistinurija ( cistinski kamen).
nNvo zasićenja urina svakom od soli koja ulazi u sastav kamena je veoma važan. Kod zdravih osoba mokraća izlučena u toku 24 h predstavlja zasićen rastvor kalcijum fosfatai kalcijum oksalata. Zasićenje je tek nešto veće kod osoba podložnih bubrežnom kamenu.Povećano izlučivanje kalcijuma dovodi do prezasićenja rastvora i odlaganja kristala kalcijum oksalata. Nešto veći urin pH kod ovih osoba nego li kod zdravih dovodi do odlaganja kristala kalcijum fosfata.
Inhibitori kristalizacije
Neke supstancije iz urina u stanju su da smanje stepen kristalizacijekalcijum oksalata i kalcijum fosfata. One deluju kao inhibitori kristalizacije. Neke od njih su jednostavne građe, npr. pirofosfat, druge su veće molekuje – belančevine ili šećer, npr. kiseli mukopolisaharidi.
Pirofosfati usporavaju stvaranje kristala kalcijum fosfata i kalcijum oksalata tako što se vezuju za površinu kristala sprečavajući njihov porast i agregaciju. Količina pirofosfata smanjena je u urinu osoba koje stvaraju kamen. Njihovo izlučivanje se značajno povećava nakon oralnog unošenja ortofosfata, što se i koristi u sprečavanju i lečenju kalcijumskog kamena.
Supstance koje podstiču kristalizaciju
Neke soli u rastvoru mogu da podstiču kristalizaciju drugih supstancija. Tako kristali urata olakšavaju odlaganje soli kalcijum oksalata. To je slučaj u kalcijum oksalatnoj litijazi praćenoj izlučivanjem mokraćne kiseline.
U ovom obliku bubrežni kamen se stvara ubrzano, a sprečavanje i lečenje su efikasni jedino ako se snizi nivo mokraćne kiseline u urinu.
Sprečavanje oticanja mokraće
Zastoj unutar urotrakta ostavlja duže vreme za kristalizaciju i stvara pogodne uslove za razvoj infekcije. Infekcija klicama koje razlažu ureju praćena je stvaranjem kamena izgrađenog od magnezijum amonijum fosfata.
Showing the single result
![Prevencija ponovne pojave kalcijumskog kamenja (koje se obično sastoji uglavnom od kalcijum oksalata) za cilj ima smanjenje koncentracije litogenih faktora (kalcijuma i oksalata) i povećanje koncentracije inhibitora formiranja kamenja, kao što je citrat. Postizanje ovih ciljeva može da zahteva kako izmenu ishrane, tako i primenu odgovarajućih lekova. Medicinska terapija (i metabolička procena) obično se sprovode u slučaju pacijenata koji su formirali više od jednog kamena. Čak i ako je pacijent izbacio jedan kamen, važno je pregledati snimke kako bi se utvrdilo da li postoji i drugo kamenje jer njihov prolazak nije ekvivalentan formiranju. U najmanju ruku pacijenti sa jednim kamenom se ohrabruju da povećaju unos tečnosti i periodično se kontrolišu (obično bubrežnom ultrasonografijom), kako bi se utvrdilo da li postoji novo kamenje. Ovde ćemo prikazati tretman pacijenata sa ponovljenim formiranjem kalcijumskog kamenja. Tretman pacijenata sa ponovnim formiranjem kamenja drugog porekla, kao i nepoznatog prikazani su zasebno, kao i faktori rizika za ponovni nastanak kalcijumskog. KAMENJE KALCIJUM OKSALATA - Na ponovni nastanak kamenja od kalcijuma oksalata deluje veliki broj dijetarnih izmena i terapija lekovima. Promena ishrane - Sa stanovišta dijete, promene količine tečnosti, kalcijuma, oksalata, proteina životinjskog porekla, kalijuma, saharoze, fruktoze, natrijuma, fitata i unos vitamina C mogu da budu korisni. Nejasno je koju ulogu unos vitamina D ima u formiranju ove vrste kamenja. Povećan unos tečnosti - Povećan unos tečnosti tokom dana (iako nije obavezno da se pacijent budi nekoliko puta tokom noći kako bi mokrio), povećaće stopu protoka urina i smanjiće koncentraciju supstanci rastvorenih u njemu. Obe pojave mogu da utiču na smanjenje mogućnosti nastanka kamena. U jednom prospektivnom ispitivanju, 199 pacijenata sa prvom pojavom kalcijumskog kamena nasumično je određeno za ne sprovođenje terapije i preporuku povećanog unosa tečnosti kako bi formirali barem 2 urina dnevno. Nakon pet godina, incidenca pojave novog kamenja je bila značajno niža u grupi tretiranih pacijenata u odnosu na kontrolnu grupu (12 nasuprot 27 procenata). Slični nalazi su dobijeni i u drugoj prospektivnoj studiji. Pacijenti koji su kamen razvili jednom imali su veći volumen urina od pacijenata kod kojih se bolest ponovo pojavila (320 ml/dnevno u odnosu na stanje bez promene). Tip tečnosti - Na rizik od pojave kamenja smatra se da utiče i vrsta tečnosti. Međutim, podaci koji to podržavaju su ograničeni i detaljnije prikazani u posebnoj brošuri. Sok od grejpfruta može da se poveže sa povećanim rizikom od pojave kamenja, iako potencijalni mehanizam još uvek nije identifikovan. Iako su podaci ograničeni, izbegavanje grejpfruta i soka od grejpfruta može da bude razumljivo u slučaju pacijenata sa kamenjem od kalcijum oksalata. Kafa, čaj i alkohol su u prospektivnim obzervacionim studijama povezani za smanjenim rizikom od pojave kamenja Sok od brusnice, koja se preporučuje kao profilaksa od pojave infekcija urinarnog trakta, povećava zasićenje urina kalcijum oksalatom kada se unosi u velikim količinama (jedan litar dnevno). Unos umerenih količina obično nije štetno, ali nema dokaza da ovo piće doprinosi prevenciji kamenja. Redukcija unosa proteina životinjskog porekla - Negativne promene u ekskreciji kalcijuma, urične kiseline i citrata preko urina može da se javi usled ishrane bogate proteinima, jer metabolizam aminokiselina koje sadrže sumpor povećava dnevno kiselinsko opterećenje stvaranjem sumporne kiseline. Životinjski proteini češće dovode do ove pojave od biljnih, jer imaju veći sadržaj sumpora, a samim tim proizvode više kiseline. Zato će smanjeni unos proteina životinjskog porekla dovesti do pozitivnih promena urina. Međutim, nije dokazano da će do smanjiti i pojavu kamena. U obzervacionim studijama, ishrana bogata proteinima životinjskog porekla je faktor rizika za pojavu kamena u bubrezima kod muškaraca, ali ne i kod žena. U nasumičnom ispitivanju redukovani unos proteina životinjskog porekla, zajedno sa većim svakodnevnim unosom kalcijuma i manjim natrijuma bio je povezan sa manjim rizikom od ponovne pojave kamena. Veći unos voća i povrća - Hrana bogata kalijumom, naročito voće i povrće, može da ima pozitivan uticaj. Povećan unos voća i povrća može da smanji rizik od formiranja kamena od kalcijum oksalata, naročito kod pacijenata koji su konzumirali malo voća i povrća. Ovaj pozitivan uticaj prvenstveno je posledica povećane ekskrecije citrata. Ograničen dnevni unos oksalata - Neke vrste hrane imaju visok sadržaj oksalata i njih treba izbegavati (npr spanać i rabarbara). Pored toga, neki orasi i mahunarke takođe imaju visoki sadržaj oksalata i njihov unos treba ograničiti (npr kikiriki, indijski orah i bademi). Međutim, postoji malo dokaza da ishrana siromašna oksalatima smanjuje rizik od formiranja kamena. U prospektivnim obzervacionim studijama pojedinaca koji nikada nisu imali kamen, viši dnevni unos oksalata je samo malo povisio rizik od pojave kamena kod muškaraca i starijih žena; nema indikacija kod mlađih žena. Zbog dokumentovanih zdravstvenih koristi mnogih vrsta hrane koje se tradicionalno smatraju bogatim oksalatima (ali i dalje ih imaju 10 mg ili manje po obroku), stroga restrikcija oksalata se ne podržava. Ograničen unos natrijuma - Kalcijum se pasivno reapsorbuje u proksimalnim tubulama niz odgovarajući koncentracioni gradijent stvoren reabsorpcijom natrijuma i vode. Iz tog razloga, ishrana siromašna natrijumom (od 80 do 100 meq/dnevno) može da poboljša proksimalnu reapsorpciju natrijuma i kalcijuma, što vodi redukciji izbacivanja kalcijuma. U jednoj studiji, na primer, snižavanje unosa natrijuma sa 200 na 80 meq/dnevno smanjilo je ekskreciju kalcijuma za do 100 mg/dnevno (2.5 mmol/dnevno). Iako je nezavistan doprinos ishrane siromašne natrijumom nepoznat, ona je deo režima za koji se pokazalo da smanjuje pojavu novog kamenja. Ograničen unos saharoze i fruktoze - Za saharozu je dokazano da povećava koncentraciju kalcijuma u mokraći nezavisno od unosa kalcijuma i povezana je sa povišenim rizikom od nastanka novog kamenja. Fruktoza takođe povišava rizik. Unos kalcijuma - Iako se veća koncentracija kalcijuma često nalazi kod osoba sa kamenjem u bubrezima, ne preporučuje se ograničen unos ovog minerala. Smanjenje slobodnog intestinalnog kalcijuma može da dovede do povećane apsorpciju dijetarnih oksalata i povećane ekskrecije istih, zbog smanjenog vezivanja oksalata kalcijumom u lumenu creva. Neto efekat može da bude povećana supersaturacija urina u odnosu na kalcijum oksalat i povećana mogućnost formiranja kamenja. Mogućnost prevencije stvaranja novog kamenja sa normalnim unosom kalcijuma delimično je pokazana petogodišnjom studijom koja je upoređivala dve dijete među muškarcima sa idiopatskom hiperkalcenurijom i ponovljenom pojavom kamenja od kalcijum oksalata. U ovom ispitivanju 120 muškaraca je nasumično prepisana dijeta koje su se sastojale od normalne količine kalcijuma (1200 mg/dnevno [30 mmol/dnevno]) i male količine proteina životinjskog porekla (52 g/dnevno) i soli (2900 mg/dnevno [50 mmol/dnevno] natrijum hlorida), ili dijeta sa malom količinom kalcijuma (400 mg/dnevno [10 mmol/dnevno]). Nakon pet godina, značajno manji rizik od ponovne pojave kamena primećen je kod muškarcima kojima je prepisana dijeta sa normalnim kalcijumom, malo proteina životinjskog porekla i sa malo soli (neprilagođen relativni rizik od 0.49 sa CI od 0.24 do 0.98). Ova selektivna korist je najverovatnije posledica smanjene ekskrecije oksalata preko urina u poređenju sa povećanjem primećenim sa dijetom sa malo kalcijuma; kalcijum u urinu se zapravo smanjio kod obe grupe. Međutim, nezavistan efekat kalcijuma nije jasan jer su količine unesenih proteina životinjskog porekla i i soli u grupi čija je ishrana imala malo kalcijuma bile različite. Bez obzira na to, ishrana bazirana na maloj količini kalcijuma nema prednosti i ne preporučuje se. Pored pojačanog formiranja kamenja, ishrana siromašna kalcijumom može da ima i dodatne negativne efekte kod pacijenata sa idiopatskom hiperkalciurijom: nastanak negativnog balansa kalcijuma. Ovaj ekstra gubitak kalcijuma može da pogorša već smanjenu gustinu kostiju kod nekih pacijenata, što je komplikacija koja može da bude posledica povećane resorpcije. Treba istaći da suplementi kalcijuma nemaju uticaja u prevenciji ponovne pojave kamena i mogu čak i malo da povećaju rizik. U slučaju pacijenata sa istorijom kamena u bubregu kojima je potrebna suplementacija kalcijuma (npr za tretman osteoporoze), sugeriše se merenje urinarne ekskrecije kalcijuma pre i otprilike mesec dana nakon započinjanja upotrebe dodatnog kalcijuma. Ako postoji klinički značajno povećanje urinarne ekskrecije kalcijuma, dodatak tiazidnog diuretika može da bude koristan u redukciji urinarne ekskrecije tog minerala (i pomaže u održavanju gustine kostiju). Ostalo - Velike doze vitamina C izgleda da kod nekih pacijenata povećavaju ekskreciju oksalata putem urina, kao i rizik od pojave kamena; zato visoke doze ovog suplementa treba izbegavati kod pacijenata sa većom urinarnom ekskrecijom oksalata. Fitat izgleda da smanjuje rizik od pojave kamena kod žena. Iako nije tek posledica ishrane, veći indeks telesne težine povećava rizik od nastanka kamena, naročito kod žena. Iz tog razloga kontrola težine može da pomogne u prevenciji ponovne pojave kamena.](http://kondilomii.info/wp-content/uploads/2017/03/exton-02-300x238.jpg)